Non à une vision gestionnaire et productiviste de la santé, par MM. Grimaldi, Bourgeois, Bricaire et Mme Leblond

LE MONDE | 21.04.04 | 14h18

 

L'hôpital public connaît une crise majeure due à la pénurie d'infirmières et de médecins. Or cette pénurie a été voulue et programmée par les gouvernements successifs, qui ont décidé de réduire l'entrée dans les écoles d'infirmières et les facultés de médecine.

 

A cette politique malthusienne sont venues s'ajouter les conséquences non maîtrisées de la réduction du temps de travail et les modifications des conditions de travail. Les courbes d'évolution démographique depuis vingt ans des professionnels de santé montrent que les divers gouvernements ont suivi la même politique. Aucun ne peut se prévaloir d'une plus grande clairvoyance.

 

 

L'ancien ministre Mattei nous avait écrit qu'il avait augmenté de 200 le nombre des internes de spécialités, mais, en réalité, nous avons subi en avril une nouvelle diminution de 8 %. Sur dix ans, c'est 50 % de diminution !

 

Derrière ces chiffres, il y a hélas des malades que l'on ne peut soigner dans les conditions optimales, des salles fermées, des listes d'attente qui s'allongent, des infirmières qui parfois doivent doubler leur service lorsque l'intérimaire prévue ne s'est pas présentée ou a dû être renvoyée pour incompétence, des chirurgiens qui doivent jongler avec les programmes opératoires pour "caser" leurs patients pendant les gardes...

 

Cette situation qui touche maintenant le cœur du système, les centres hospitalo-universitaires, s'est installée depuis déjà plus de dix ans dans les hôpitaux généraux, qui offrent des soins de proximité indispensables à la population. Nombre de médecins de ces hôpitaux, anciens chefs de clinique des CHU arrivés à l'âge de la retraite, ne trouvent plus de remplaçants.Il faut dire aux Français la vérité : la relève n'est plus assurée.

 

On peut se demander si certains ne trouvent pas dans la crise actuelle un "mal nécessaire" pour imposer des réformes au prix de quelques "dégâts collatéraux".

 

De quelles réformes s'agit-il ? Au nom du pragmatisme, ils souhaitent gommer la distinction à leurs yeux "trop rigide" entre le public et le privé, alors que le système de santé français vivait jusque-là sur leur distinction, condition de leur complémentarité. Ce qui fonde leur séparation, ce sont d'abord et avant tout les missions. L'hôpital public a pour mission de ne pas sélectionner les pathologies ou les patients, c'est-à-dire qu'il doit soigner les pathologies jugées "non rentables" et les patients non solvables. Sa mission n'est pas seulement médicale, mais sociale. Il a pour devoir de faire face à toute situation, à toute heure, comme on l'a vu pour la canicule, où les hôpitaux publics ont été l'ultime rempart qui a tenu.

 

En plus de cette mission commune à tous les hôpitaux publics, les CHU, parfois en collaboration avec des services de centres hospitaliers régionaux ou généraux, ont une triple mission de formation, de recherche clinique et d'innovation des soins. Quand on parle de mission de formation, il ne s'agit pas seulement de celle des étudiants en médecine, mais aussi de celle des jeunes médecins afin qu'ils accèdent à l'expertise qui leur permettra d'aller s'installer ensuite dans les différentes institutions de soins du pays.

 

Lorsque l'on parle de recherche clinique et d'innovation des soins, il s'agit non seulement des essais thérapeutiques avec de nouveaux médicaments, mais de protocoles d'évaluation de nouvelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques ou de nouvelles formes d'organisation des soins qui seront ensuite généralisées dans le pays. Ce peut être également la prise en charge d'une nouvelle pathologie (comme on l'a vu avec le sida). La spécificité des CHU n'est donc pas une fonction supplémentaire qui viendrait en plus des soins, c'est une spécificité structurelle indissociable des soins, qui justifie une évaluation spécifique.

 

A l'opposé de cette analyse, la nouvelle loi hospitalière met en place une tarification à l'activité, commune aux secteurs public et privé, qui devrait permettre de choisir "chiffres en main" les modalités de prise en charge les plus rentables. Et la saine émulation va se transformer en compétition, non pour la qualité des soins, mais pour la production de points d'indice "rentables". D'ores et déjà, on juge moins les services sur la qualité de leur prise en charge médicale que sur le nombre de points d'indice qu'ils produisent et sur la valeur du point servant à mesurer leur productivité.

 

Demain, il sera très rentable pour un hôpital de passer contrat avec un hôtel voisin afin que des malades puissent y dormir la nuit tandis qu'ils viendront se faire soigner le jour... On imagine les biais de sélection des patients. Ainsi, certains médecins deviennent experts en codage. Chaque service y passe un temps de plus en plus important, car il est plus rentable de bien coder que de bien soigner.

 

Hélas, certains médecins semblent prêts à se laisser tenter par les sirènes de la gouvernance gestionnaire, qui vise à fragmenter l'hôpital en pôles de gestion, le plus souvent sans réelle cohérence médicale. Leur seul but sera de répartir les moyens techniques et humains entre les différents services constitutifs du pôle. L'infirmière travaillera un jour en rhumatologie et le lendemain en gastro-entérologie, tandis que le malade verra un nouveau visage chaque jour... Au nom des "gains de productivité", on perdra la compétence, qui va avec la spécialisation, et la motivation, qui suppose la continuité dans le travail.

 

Cette vision gestionnaire s'accompagne volontiers d'une représentation purement technique de la médecine où le médecin est un ingénieur et un producteur de soins et le malade un "porteur d'organes" et un consommateur de soins. Le premier n'a qu'à respecter les procédures, le second devra signer qu'il a été informé comme on signe un devis avant la réparation de sa voiture. Cette évolution, compatible avec le fonctionnement de certaines prestations médicales de haute technicité (radiologie, anesthésie...), est incompatible avec le développement d'autres champs de la médecine, en particulier le traitement des maladies chroniques.

 

Cette "nouvelle gouvernance" devra certes optimiser les moyens en supprimant des doublons, mais aussi gérer la pénurie. Elle placera donc les médecins dans un conflit éthique entre le soin individuel optimal et la répartition des moyens. Ce qui ne manquera pas d'aviver les conflits entre médecins et de provoquer une rupture entre la population et le corps médical. C'est ce que souhaitent un certain nombre de gestionnaires qui voient dans l'alliance soignants-soignés un obstacle à leur plan de "rationalisation".

 

De tels pôles, sans cohérence médicale, n'ont rien à voir avec des départements regroupant plusieurs services autour de projets de soins d'enseignement et de recherche. Ceux-ci supposent la création de bâtiments communs. Les services doivent y être remplacés par des unités fonctionnelles plus petites, spécialisées, associées à des centres d'exploration et de recherche clinique et à des unités de recherche Inserm. Ces départements "d'excellence" remplaçant les structures actuelles devraient être les leviers de la restructuration hospitalière.

 

Pour mener à bien une telle réforme, au moins aussi importante que celle de 1958, il faut dix à quinze ans et d'importants moyens financiers. C'est un choix politique. Pour autant, il est illusoire de penser que les hôpitaux doivent être structurés de façon uniforme. Cette structuration doit dépendre des projets médicaux, non de contraintes administratives. La vision des pôles de gestion imaginée dans les ministères pour être appliquée uniformément dans tous les hôpitaux relève de la pure idéologie administrative véhiculée par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins.

 

Des partisans de la réforme partageant, au moins en partie, notre analyse espèrent contourner la logique de gestion en y imprimant une dynamique médicale. En réalité, la restriction massive des moyens de la recherche associée à la pénurie de personnel médical a toutes les chances de déboucher sur une remise en cause progressive des CHU. On risque d'assister à un morcellement par différenciation : certains pôles obtiendront le label universitaire et d'autres non, tandis que certains pôles privés pourront l'obtenir.

 

Le système de santé aura alors changé de visage. Contractualisation, décentralisation et rentabilité auront remplacé le concept de service public supposant des règles de fonctionnement communes au service de tous les usagers. Monsieur le ministre, il faut revoir le projet Hôpital 2007 et mettre en chantier une nouvelle grande réforme des hôpitaux publics en mobilisant les énergies de ceux qui y soignent, qui y enseignent et qui y font de la recherche en créant une dynamique pour "Hôpital 2008"!

 

André Grimaldi (diabétologie), Véronique Leblond (hématologie), Pierre Bourgeois (rhumatologie), François Bricaire (maladies infectieuses) sont professeurs au CHU Pitié-Salpêtrière.

• ARTICLE PARU DANS L'EDITION DU 22.04.04